马良，男，来自山东
主治医师，医学硕士，中医世家，毕业于山东中医药大学本硕连读八年制专业，熟读中医经典，临证擅用运气理论、六经辨证。
擅长疾病：擅长中西医结合，运用经方、运气方治疗头痛、眩晕、失眠、高血压、中风后遗症、慢性消化系统、呼吸系统等常见内科疾病；尤其擅长老年慢性疾病的诊治。
温经汤临床验案田某某，女，35岁，2024年2月16日
【主诉】眠差、梦多反复发作半年余。
【现病史】患者半年前出现眠差、梦多，凌晨3-4点易醒，心烦易急，睡前口服艾司唑仑，起始有效，后效果不明显。今为求中西医结合治疗，遂来我处就诊。
【刻下症见】眠差，入睡困难，凌晨3-4点易醒，心烦易急，时胃痛、反酸，进食生冷后加重，平素饮水多，咽干不适，无口干口苦，口中无异味，时头晕、头昏沉，上肢麻木，时腰痛，遇冷加重，眼干涩、时视物模糊，月经经期提前2天，伴少腹疼痛、乳房胀痛，经期7天，量多，色鲜红，有血块，怕凉。纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦涩。
【既往史】既往甲状腺结节史、子宫肌瘤史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【婚育史】已婚已育，育有二子，配偶及子体健。
【诊断】中医诊断——不寐病(冲任虚寒证)；西医诊断——1.失眠 ；2.子宫腺肌症；3.甲状腺结节；4.腰椎间盘突出
【处方】当归15g、白芍12g、肉桂3g、吴茱萸3g、川芎10g、丹皮10g、麦冬30g、姜半夏6g、人参6g、阿胶3g、熟地18g、柴胡16g、黄芩6g、干姜6g、甘草3g、大枣10g
中药免煎颗粒，7剂，水冲服，日一剂，分早晚两次服
【二诊(2024年2月23日)】患者服药后，诸症均较前减轻，睡眠明显改善，仍梦多，时胃痛、反酸。上方加旋覆花10g、生牡蛎15g。继服中药颗粒7剂。
【三诊(2024年5月3日)】患者诉近两个月，睡眠、月经较前明显改善，痛经明显减轻。3日前经期受凉，出现咳嗽、咽痛，鼻塞流涕，时头痛、头昏沉，恶心欲吐，时腰痛，怕冷，口干喜饮，进食生冷后易腹痛腹泻，偶夜间多梦，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉滑细。
【处方】当归20g、 白芍15g 、川芎15g、姜半夏10g、桂枝10g、丹皮12g、麦冬15g、制吴茱萸6g、柴胡25g、黄芩10g、党参10g、姜厚朴10g、苏叶10g、茯苓15g、白芷10g、生姜15g
中药免煎颗粒，7剂，水冲服，日一剂，分早晚两次服
【四诊(2024年5月14日)】患者服药后症状均较前明显改善，仍偶有头晕、头昏沉，腰痛，怕冷，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉滑。继予中药免煎颗粒7剂善后。
【处方】当归15g、白芍10g、 桂枝10g、吴茱萸6g、川芎15g、生姜10g、丹皮10g、姜半夏10g、麦冬15g、人参6g、阿胶3g、甘草3g、柴胡15g 、黄芩10g、 生龙骨10g、 生牡蛎20g
中药免煎颗粒，7剂，水冲服，日一剂，分早晚两次服
温经汤【原文】“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰：此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。方后注云“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来。
【组成】吴茱萸三两，当归、川芎、芍药各二两，人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬(去心)一升。
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。
临证体会温经汤是《金匮要略》中用于治疗妇人冲任失调、瘀阻胞宫引起下利、五心烦热、崩漏的一张方子。现在临床广泛应用于冲任失调引起的各种疾病。
冲脉有“十二经之海”之称，《灵枢·动腧》:“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下，出于气街，循阴股内廉，邪入腘中，循胫骨内廉，并少阴之经，下入内踝之后。入足下，其别者，邪入踝，出属跗上，入大指之间，注诸络，以温足胫，此脉之常动者也。”《素问·痿论》:“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋者束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”
从循行部位来看，冲脉根于命门，出于脾胃后天之本，并在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间。任脉为“阴脉之海”，《素问·空骨论》:“任脉者，起于胞中，出于会阴，以上毛际，循腹里，上关元，至喉咙，上颐循面入目，属阴脉之海也。”从任脉的循行部位来看，其起于胞中，出于会阴，循腹侧正中线上行，经过喉咙，上达头面部。
冲脉亏虚的主要症状表现在两方面：一是逆气上冲，表现为心痛、心烦、胸闷胁胀、腹痛里急、头痛、失眠等；二是生殖、泌尿系统病症，如女性痛经、经闭、崩漏、男子阳痿、以及男女性不孕等。
《素问·骨空论》:“任脉为病，男子内结、七疝，女子带下、聚”。故任脉虚损，发病主要表现为泌尿生殖系统病症和下腹部病痛如：带下，不孕，少腹疼痛，月经不调，阳痿，早泄，遗精，遗尿，男子疝气，女子子宫腺肌病等。
本案中患者以失眠、梦多为主诉前来就诊，伴见胃痛、反酸，进食生冷后加重，咽干不适、头晕、头昏沉、上肢麻木、腰痛、遇冷加重、眼干涩、时视物模糊等症状，月经经期提前2天，伴少腹疼痛、乳房胀痛，经期7天，量多，色鲜红，有血块，怕凉。失眠的核心病机为阴阳失交，阳不入于阴。张景岳在《景岳全书·不寐》中将不寐的治疗分为虚、实两类，指出“神不安则不寐，其所以不安者.......一由营气之不足耳.....无邪者皆虚证，…..无邪而不寐者.....宜以养容气为主治.....只宜培养气血，血气复则诸证自退”。本患者失眠经期提前、经前少腹痛、遇冷加重、有血块、腰痛，为冲任虚寒、瘀阻胞宫的表现，冲任虚寒，气血不足，不能温煦，故胃气上逆，出现反酸；营血不足，不能上濡孔窍，故循经发为咽干眼涩、视物模糊、甲状腺结节；脾阳不足，清阳不升，故出现头晕、头昏沉，胃痛，进食生冷后加重等症状。故治疗时予温经汤以温煦冲任、益气活血。
初诊处方时以肉桂易桂枝，原方中桂枝用温经通络之意，本患者冲任虚寒，用肉桂配伍熟地使用，去其引火归阴之意。二诊时患者仍有胃痛、反酸症状，故加旋覆花以下气降逆、生牡蛎以制酸止痛。三诊时患者外感风寒，表证不解，邪郁少阳，出现咳嗽、咽痛、鼻塞流涕等症状，故在温经汤基础上合用柴胡桂枝汤、半夏厚朴汤在调补冲任的基础上兼解表散寒、和解少阳。患者四诊时诸症均明显改善，故予温经汤合柴胡加龙骨牡蛎汤调理善后。
关于温经汤的几点感悟1、病机：温经汤之“温”，不是“热”，而是“和”。调和气血以濡养冲任，则经水自和。
2、温经汤君药为麦门冬：重用麦门冬为君药(折和现代计量为120g)，以滋阴清热；臣以当归、芍药、阿胶以养血滋阴，川芎、牡丹皮活血化瘀，人参益气健脾，桂枝、吴茱萸温经通络；佐以半夏、生姜燥湿化痰，防止滋腻太；甘草为使，调和诸药。全方合用，共奏调和气血、濡养冲任之功效。
3、下利当以何解?
脾胃虚寒所致?少腹瘀血所致?此处的“下利”当为“下血”?下利当为冲任亏虚、瘀血内阻、气血运化失常引起。
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